Dialectische gedragstherapie bij Borderline

Josha Louwerse werkt als DGT vaardigheidstrainer en DGT team coördinator bij polikliniek CURA Zeist van Altrecht. Ze geeft de training en begeleid enkele deelnemers individueel. DGT staat voor Dialectische Gedrags Therapie. Deze training is ontwikkeld door Marsha Linehan eind 70er jaren in Amerika. Het is een training die gemaakt is voor mensen met een borderline persoonlijkheids-stoornis, die met fors zelfdestructief gedrag te maken hebben.

Er zijn veel vormen van zelfbeschadiging, zoals zelfmoord gedachten/gedrag, jezelf letterlijk beschadigen door te snijden/ krassen, alcohol/drugs, heftige ruzies maken, maar ook het te veel/ te weinig eten is een vorm van zelfbeschadigend gedrag.

Proud2Bme interviewt Josha:

Wat houdt dialectische gedragstherapie precies in?
DGT bestaat uit 1x per week een training en daarnaast 1x per week een gesprek met je individueel DGT therapeute. Een DGT deelneemster kan van directe coaching gebruik maken, door te bellen met haar individueel therapeute. Volgens DGT is het kernprobleem van mensen met borderline dat zij hun emoties niet kunnen reguleren. waarom zijn deze mensen niet in staat hun emoties te reguleren? In de DGT gaan we er juist van uit dat deze mensen wel hun emoties kunnen reguleren, maar dat ze nog niet weten hoe dat moet. Een ieder kan leren haar emoties te reguleren, mits je dit aangeleerd krijgt en ervoor open staat.

Aan het begin van de DGT leg ik mijn deelneemsters altijd de biosociale theorie uit. Dit is de basis uitleg van een borderline persoonlijkheid stoornis. In de biosociale theorie wordt duidelijk uitgelegd dat een gedeelte aangeboren (biologisch) is en een gedeelte door de omgeving wordt beïnvloedt (sociale gedeelte). ###

Een voorbeeld: jij en ik zitten in gesprek. Voor het gemak ben ik diegene met de borderline persoonlijkheidsstoornis en jij niet. We horen allebei een heel harde knal buiten, we staan op, kijken naar buiten en zien twee auto’s op elkaar gebotst. De schrik zit er bij ons allebei flink in. Maar met één duidelijk verschil: ik met de BPS was 20 seconden voor de knal aan het draaien, het geluid van buiten klonk anders, maar ik wist nog niet wat er kon gebeuren (BIOLOGISCH) (Iemand met BPS hoort de auto’s “meer geluid” maken, daardoor kijken ze al naar buiten. Iemand zonder BPS hoort dat wellicht ook wel, maar blijft zich nog focussen op het gesprek. Iemand met BPS reageert dan impulsiever op het geluid.)

Josha Louwerse

Jij had dat nog niet zo waargenomen, maar merkte wel dat ik zat te wiebelen en je had al een paar keer tegen me gezegd dat ik stil moest zitten (SOCIAAL). Na de knal kun jij het gesprek weer relatief makkelijk oppakken. Ik met mijn BPS problematiek kan dat niet.

Ik moet echt even bijkomen van de schrik, moet daar vooral flink hard over napraten en wellicht ook meteen mn vriendin daarover smsen. Jij stoort je vervolgens mateloos aan mijn houding en gedrag, terwijl ik dat aan het doen ben om mn schrikreactie weg te krijgen (SOCIAAL). In dat eerste moment en dat laatste moment gaat er in de samenwerking tussen iemand met een borderline persoonlijkheidsstoornis en andere veel mis. Daarin voelen beide partijen zich vaak onbegrepen en ligt een conflict makkelijk op de loer.

Een ander biologisch aspect is dat diegene met de borderline persoonlijkheidsstoornis een hoger basisniveau heeft van emoties t.o.v. iemand zonder borderline persoonlijkheidsstoornis. Tevens is het herstellen van een emoties lastiger voor iemand met BPS. Het duurt qua tijd echt langer om terug te keren bij het basisniveau.

Doordat diegene met de borderline persoonlijkheidsstoornis daarnaast snel zal denken dat hij/ zij het verkeerd doet, komt het regelmatig voor dat er dan zelfdestructief gedrag plaats kan vinden. In de DGT leren we de deelneemster om te mogen voelen wat ze voelen, dit serieus te nemen en vervolgens op effectieve (dus op een manier die werkt) manier vanuit dat gevoel te handelen.

Als de oorzaak van bovenstaande deels genetisch is, betekent dit dan dat je nooit kan genezen van een borderline persoonlijkheidsstoornis?
Wat ik weet is dat je voldoende vaardigheden bij kunt leren om er niet meer permanent zo’n last van te hebben. Van het gedeelte dat biologisch is (zoals in het vorige antwoord), kan je inderdaad niet genezen.

Wat wel is gebleken uit onderzoek (ref. W. vd Bosch) is dat het basisniveau van emoties lager komt te liggen wanneer je zorgt dat de escalaties sterk verminderen. Je kunt jezelf wel degelijk aanleren om ermee om te gaan en ook om je omgeving meer te vertellen hoe het bij jou werkt en hoe je elkaar daarin tegemoet kunt komen.

DGT maakt ook gebruik van Oosterse Technieken. Kan je hier wat meer over vertellen?
Wat we vooral gebruiken vanuit ZEN, zijn de mindfulness oefeningen. Dat zijn concentratie oefeningen die we telkens terug laten komen, zowel aan het begin en einde van de training, als ook aan het begin van de individuele therapie. Die oefeningen gaan mensen helpen om in het hier en nu, in de realiteit te komen en te blijven.

Het is dus de bedoeling om een middenweg te creëren tussen jezelf accepteren en jezelf veranderen? Moet je dan een deel van de problematiek accepteren?
Het is niet zozeer dat je een middenweg hierin moet vinden. In de DGT gaan we er vanuit dat je pas kunt veranderen, als je onder ogen ziet waar je in zit. Acceptatie van de werkelijkheid creëert ruimte om te veranderen. En als je aan het veranderen bent, dan zorgt dat weer voor acceptatie. Die beweging tussen acceptatie en verandering, is continue aanwezig in de DGT. Wanneer een DGT deelnemer vooral op de acceptatie gericht is met zichzelf, zal de individueel therapeut de nadruk gaan leggen op verandering, en vice versa. Deze beweging noem je Dialectiek.

DGT probeert ander gedrag aan te reiken met hetzelfde effect als het bijvoorbeeld gaat om zelfbeschadigend gedrag. Kan je hier wat meer over vertellen?
Het is niet helemaal waar dat we streven naar hetzelfde effect. Wat we vooral aanleren is hoe je effectief om kunt gaan met je emoties. We leren de deelnemers dat je emoties er mogen zijn en dat je van daaruit je anders kunt gedragen. Dat wil niet zeggen dat dat in eerste instantie dezelfde bevrediging/opluchting oplevert als bv snijden of een eetbui. Integendeel zelfs. Het aanleren van gedrag wat werkt, roept veel nieuwe gevoelens op. Het is oprecht wennen om je emoties te verdragen en van daaruit je gedrag effectief in te zetten.

Mag je doorgaan met jezelf beschadigen als je je verbindt aan DGT of zijn hier regels over?
Nee, het is niet de bedoeling, dat iemand doorgaat met zichzelf beschadigen. In de pretherapie (die vooraf gaat aan de daadwerkelijke training), stelt de deelnemer samen met de individueel therapeut doelen op. Het streven is altijd om het zelfdestructief gedrag te stoppen. Natuurlijk komt het voor dat iemand wel eens een terugval heeft, maar die bespreken we dan in de gedragsanalyse in de eerst volgende gesprek. Samen met de individueel therapeut loop je de stappen na die je tegen komt in het daadwerkelijk stoppen.

Stel: je wilt stoppen met braken. Dat is een mooi voornemen, maar in de praktijk werkt dat niet zo simpel. Je zult van alles tegenkomen in dat stoppen. Je zal bijvoorbeeld de emoties die voorafgaan aan het braken onder ogen moeten zien en daar op een andere manier om mee gaan. Met je individueel therapeut spreek je af wanneer je de coaching gaat inzetten als je op het punt staat om toch te gaan braken. Je kunt dan bellen, smsen en mailen. Op die manier leer je in je directe situatie de vaardigheden toe te passen en leer je ook ander (effectief) gedrag toe te passen.

Hoe is het om te werken met mensen die soms zo heftig reageren en zwart/ wit denken?
Ik vind het een zeer uitdagende, dynamische baan. Het werken met deze mensen heeft me laten inzien dat het net zulke mensen zijn als jij en ik. Ze hebben alleen wat extra tools nodig om niet zo’n last meer te hebben van hun eigen gedrag. Het werken met de DGT levert voor mij een bepaalde voldoening op, omdat dit een methodiek is die werkt. Je bereikt zichtbare successen met de cliënt. Ik vind het mooi om het samen met iemand voor elkaar te krijgen het zelfdestructieve gedrag af te leren. Hierdoor ontstaat er een “makkelijker” leven en gaat iemand beter over zichzelf denken. Elk verhaal vind ik bijzonder, dat ze mij toelaten om dat samen aan te pakken.

DGT komt heel praktisch en rationeel over. In welk opzicht is er ruimte om te praten over de oorzaak van het ontstaan van de patronen?
Dat is niet de eerste insteek. Het komt weleens aan bod, waar de patronen zijn ontstaan, maar het is zeker niet een centrale factor. DGT is vooral bedoeld om het zelfdestructieve gedrag af te leren. Wat dan vaak overblijft, zijn de onderliggende zaken waardoor iemand dat gedrag heeft. Na de DGT stromen veel deelnemers door naar andere soorten van behandeling om met het achterliggende probleem aan de slag te gaan.
Veel therapieën kunnen niet gevolgd worden als een cliënt bv ve

el suïcidaal/zelfmoord gedrag heeft. Je kunt je voorstellen dat je niet het risico met iemand kunt nemen die bij elke heftige verandering van haar emotie, zichzelf zodanig beschadigd dat het levensbedreigend kan zijn. Dan zul je eerst moeten stoppen met dat als oplossing in te zetten. En dat leer je in de DGT.

Hoe intensief is DGT?
Het is behoorlijk intensief. In totaal duurt de DGT veertien maanden. Daarbij zijn de eerste zes weken bedoeld voor de pretreatment fase, dat is de fase waarin je de commitment (verbintenis) krijgt t.a.v. het stoppen van het zelfdestructief gedrag. Als dat rond is, dan start iemand in de training en met de individuele gesprekken. De training duurt twaalf maanden. In de training zitten maximaal elf deelnemers en twee trainers. Gedurende die twaalf maanden komt alle theorie twee keer aan bod. Op die manier krijgt iedereen twee keer alle theorie en vaardigheden aangeboden en is er meer kans op beklijving van de stof/vaardigheden. De training is wekelijks, van 9.30-12.45uur. De individuele gesprekken zijn ook wekelijks, 45 minuten. Daarnaast is er de mogelijkheid om de telefonische coaching in te zetten. Hoeveel dat (nodig) is, verschilt per deelnemer.

Voor welke mensen denk jij dat DGT aan te raden is?
Voor alle mensen die te maken hebben met een borderline persoonlijkheid stoornis/of duidelijke trekken daarvan, in combinatie met zelfdestructief gedrag. Zoals ik al eerder zei kunnen dat zeer verschillende vormen van zelfdestructief gedrag zijn.

Hoe ziet een DGT sessie er ongeveer uit? Wat doen jullie?
We hebben zowel in de training als in de individuele gesprekken een vast patroon. We starten altijd met een mindfulness-oefening. In de training gaan we dan door naar de mededelingen en dan de huiswerk-nabespreking. De huiswerk-nabespreking is per persoon zeven minuten. Niet langer en ook niet korter. Dit is bedoeld dat een ieder even veel tijd heeft en dat deze tijd begrensd is. Dit is duidelijk, biedt veiligheid en structuur. Het is niet de bedoeling dat andere deelnemers zich gaan mengen in die zeven minuten. Daarna is het pauze, na de pauze bespreken we de nieuwe theorie.

Bij het individuele gesprek bespreken we altijd eerst de dagboekkaart. Heeft iemand die niet mee, dan vullen ze eerst een leeg exemplaar in. Samen bepaal je welke situatie (in volgorde van “ernst”) je gaat bespreken d.m.v. een gedragsanalyse. Stapsgewijs lopen we dan doo

r wat er vooraf gegaan is, welke gedachten/gevoelens/externe factoren er aanwezig waren voordat ze het zelfdestructieve gedrag deden/wilden doen. Op deze manier krijg je de patronen helder en kun je beter de momenten van ingrijpen bepalen. Dit is weer effectief voor een volgende situatie. Op deze manier leer je wat je een volgende keer anders kunt doen, zodat je de situatie kunt beïnvloeden en niet hoeft te leiden tot zelfdestructief gedrag.

Mensen met borderline kunnen regelmatig in een soort van crisis raken waarbij ze het leven niet meer zien zitten. Wat raadt DGT aan op die momenten?

Om je vaardigheden te gaan inzetten, zoveel en zolang als dat het nodig is. Hiervoor zul je eerst de crisisvaardigheden in gaan zetten, want je zit in een crisis op dat moment. Een crisis is een breed begrip in de DGT. Elke heftige verandering van emotie kan al tot een crisis leiden. En ze kunnen altijd gebruik maken van de telefonische consultatie, dus bellen/ smsen/ mailen naar hun individuele therapeut.

In welk opzicht zie je mensen veranderen die DGT volgen?
Ik zie ze in veel dingen veranderen. Allereerst merk je verandering in hun gedrag. Crisissituaties en crisisgedrag neemt snel af. Dit is vaak al tijdens de pretreatment duidelijk te merken. Wat ik daarnaast merk is dat ze anders over zichzelf gaan denken. Eerst ontstaat er een soort verwarring en twijfel/angst naar zichzelf toe. Gevoelens van onzekerheid (“hou ik dit wel vol? Val ik niet terug? enz) komen dan meer ter sprake. Wanneer ze meer positieve ervaringen meemaken met zichzelf en de situaties, dan merken we dat ze meer zelfvertrouwen krijgen. Dat is een mooie verandering. Door het gevoel van zelfvertrouwen en het meemaken van positieve ervaring, groeit de motivatie om het vol te houden.

Tevens horen we ook regelmatig terug dat de relaties die ze hebben veranderen. Dat is ook begrijpelijk. Als één iemand verandert, verandert de omgeving mee. Dit proces kan wel eens lastig zijn, omdat de omgeving in een andere beweging zit dan de deelnemer van de DGT. Om die reden hebben we een netwerkgroep DGT ontwikkeld. In zeven bijeenkomsten komen dan de DGT deelneemsters (die dat willen) samen met hun belangrijkste mensen (familie/ partner/ kinderen enz) naar die bijeenkomsten. In die groep doorlopen we alle vaardigheden van de DGT en laten we ze ook oefenen in hun eigen groep met de vaardigheden. Op die manier werken we mee aan een gezamenlijke verandering.

Is DGT aan te raden boven een dagbehandeling voor persoonlijkheidsproblematiek (zoals de Enk. Zwaluw of Brinkveld)?
Dat verschilt uiteraard per persoon. De één heeft veel baat bij een dagbehandeling, een ander meer aan een DGT training. DGT is wel relatief makkelijk in te voegen in een week, naast werk/opleiding. De Enk is vier dagen in de week dagbehandeling en bij Brinkveld bieden ze verschillende vormen behandeling aan. Als je wilt weten wat het beste bij jou zou kunnen passen, bespreek dat dan eens thuis, met je eigen behandelaar of neem gerust contact met me op. Je kunt natuurlijk ook altijd de desbetreffende afdelingen bellen.

Wanneer mensen kampen met een eetstoornis en borderline persoonlijkheidsproblematiek, wat raad jij ze dan aan?
Ik zou ze aanraden om zichzelf een kans te geven en aan de slag te gaan met het gedrag wat voortkomt uit de emotie regulatie problematiek (borderline). Maak een keus voor jezelf, of je wilt doorgaan met wat je doet, of niet. Als je het niet meer wilt, pak het dan ook écht aan en laat je niet tegenhouden door je eigen gedachten/onzekerheid (ik kan het vast niet, ik hou het vast niet vol, ik ben zo stom dat ik dit doe enz.) Deze gedachten zullen er namelijk voor zorgen dat het aanpakken lastiger gaat.

Veranderen kost tijd en neem die ook. Je hebt er jaren over gedaan om dit gedrag te ontwikkelen, het duurt dus ook even voordat je dat hebt afgeleerd en nieuw gedrag hebt aangeleerd.

Gedrag vanuit een eetstoornis kan ook goed met DGT vaardigheden aangepakt worden. In veel gevallen doen mensen een combi-behandeling, bij een eetkliniek i.c.m. DGT. Binnen Altrecht zou dat dan zijn bij Rintveld, icm DGT. Dit is uiteraard afhankelijk van de ernst van de eetstoornis. Poli CURA Zeist heeft een actief DGT-team. Dit is niet alleen te gebruiken voor mensen uit de omgeving Zeist. In de DGT kan iedereen zich aanmelden, waar hij/zij dan ook woont. Boven regionaal noemen ze dit. Enige is dan wel, dat je bereid moet zijn om je te committeren aan de DGT (net als een ander), en dat je dus zult moeten reizen om bij de DGT te kunnen komen.

Zou je zelf nog iets willen zeggen over DGT of tegen de bezoekers van Proud2Bme die kampen met eetproblematiek en borderline klachten?
Dank je wel, dat ik zoveel informatie heb kunnen geven over de DGT door jou specifieke vragen! Ik vind het een goede beweging dat meer mensen iets te weten komen over het bestaan van DGT.

Voor diegene die zich herkennen in dit stuk, wil ik zeggen dat je vooral dat kleine sprankje zelfvertrouwen moet pakken en je zelf uit je isolement probeert te halen. Stap naar buiten met je problemen, ze zijn (grotendeels) echt aan te pakken.

Praat eens met je vriendinnen, ouders, behandelaren, leerkrachten, tante/oom,iemand die je goed kent en geef aan dat je het anders wilt gaan doen. Succes en ook veel plezier met alle nieuwe situaties die je dan tegen zult komen!