Theo Ingenhoven: de persoonlijkheidsstoornis

Theo Ingenhoven is psychiater en hoofd behandeling van het programma persoonlijkheidsstoornissen bij Symfora groep in Amersfoort. In 2009 promoveerde hij met zijn onderzoek waar hij 13 jaar geleden in De Zwaluw mee begon. Hij schreef een reeks wetenschappelijke artikelen over de betrouwbaarheid, betekenis en bruikbaarheid van psychodynamische diagnostiek bij persoonlijkheidsstoornissen. Ook werkte hij mee aan een website over persoonlijkheids-stoornissen: moeilijkemensen.nl

Wat maakt persoonlijkheidsstoornissen zo interessant én tegelijkertijd ook zo ingewikkeld?
De diagnose “persoonlijkheidsstoornis” heeft sinds de introductie in de DSM-III (1980) veel kennis en ervaring opgeleverd. Bij een persoonlijkheidsstoornis zijn een aantal klachten en problemen terug te voeren tot de wijze waarop een individu zich als persoon ontwikkeld heeft op basis van aanleg en levensomstandigheden. Symptomen kunnen dus in meerdere of mindere mate verankerd zijn in de persoonlijkheid, of dat nou komt door erfelijke eigenschappen, emotionele verwaarlozing in de kindertijd of trauma’s in de vorm van fysiek geweld of seksueel grensoverschreidend gedrag.

Als bepaalde klachten van een eetstoornis op de voorgrond staan, zoals boulimia, anorexia of overgewicht, blijkt de persoonlijkheidsontwikkeling een belangrijke factor voor de prognose, de haalbaarheid van bepaalde therapieën en de keuze van de volgorde van behandeling.

Dat is inderdaad ingewikkeld omdat de aard en ernst van de persoonlijkheidsproblematiek nogal uiteen kan lopen: wat voor de één een passend behandeling lijkt is voor de ander juist (nog) niet zinvol. Wat interessant is dat er steeds meer kennis komt over de oorzaken en behandeling van zowel eetstoornissen als persoonlijkheidsstoornissen, maar het zijn ook twee aandachtsvelden die zich deels los van elkaar ontwikkelen.

Als een patiënt voldoet aan beide stoornissen is het niet altijd eenduidig wat er eerst moet gebeuren en wat later. Zowel bij persoonlijkheidsstoornissen als eetstoornissen zie je patiënten die met relatief weinig therapie opknappen, maar ook mensen met wie het eigenlijk nooit echt helemaal goed zal komen ondanks allerlei behandelingen. Die prognostische factoren en psychologische randvoorwaarden voor een bepaalde vorm van therapie moeten eerst goed in kaart worden gebracht. Niet elke vorm van therapie is voor iedereen aangewezen en geschikt, in tegendeel.

De naam persoonlijkheidsstoornis heeft in de media veelal een negatieve weerslag. De stoornis wordt meestal in verband gebracht met ontsnapte tbs-ers en andere mannelijke criminelen. Hoe komt dit?

Wat vindt u hiervan?
Is dat zo? Nou, ik denk van niet. Ik denk dat de term “persoonlijkheidsstoornis” veel vaker in verband wordt gebracht met vrouwelijke patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis die getraumatiseerd zijn en waarbij in het contact met hulpverleners nogal wat mis kan gaan. Niet zozeer met daders, maar met slachtoffers. Het merendeel van de patiënten in de GGZ zijn vrouwen. Mannelijke patiënten, ook vaak slachtoffers, zie je veel in de forensische psychiatrie inderdaad, en in de verslavingszorg. Het klopt dus wel dat een belangrijk deel van de TBSers en criminelen een persoonlijkheidsstoornis heeft

In het boek “borderline van binnen” wordt gezegd dat een groepje zeer extreme borderliners het “verpesten voor de rest”. Hierdoor ontstaat bij hulpverleners een vooroordeel t.a.v. borderliners. Er zijn namelijk zat verstandige, leuke, betrouwbare vrouwen met borderline die prima kunnen functioneren in de maatschappij.

Hoe ziet u dit?
Dat boek ken ik niet, er zijn inmiddels ook zoveel boeken over verschenen, en ‘s avonds wil ik ook wel eens wat anders doen dan nog meer boeken lezen over borderline of TV-programma’s zien over eetstoornissen, ik hoop dat je dat niet erg vindt. Prima dat al die informatie beschikbaar is.

Vooroordelen zijn er inderdaad zat. De meeste patiënten zijn juist leuke temperamentvolle mensen die het niet altijd even rooskleurig getroffen hebben in hun leven. Voor de meeste patiënten met borderline blijkt de prognose goed, met of zonder therapie. Met therapie gaat dat wel gemiddeld zeven maal sneller blijkt uit wetenschappelijk onderzoek.

Ik ken veel therapeuten die het juist leuk vinden om met mensen met een persoonlijkheidsstoornis te werken. Het is een hele uitdaging en geeft ook veel voldoening, zeker als de therapie er toe leidt dat mensen zelfstandiger worden en de regie over hun eigen leven terugvinden, en als het hen lukt hun leven zo vorm te gaan geven als ze zelf graag willen.

Er zijn ook therapeuten die daar helemaal niet tegen kunnen of niet goed mee om kunnen gaan, die kunnen dat dan ook maar beter met andersoortige patiënten gaan werken. Je moet wel tegen een stootje kunnen en een beetje van judo houden als je met mensen met persoonlijkheidsstoornissen wilt werken. Of van zeilen met een beetje veel wind. Saai is het in ieder geval niet.

Mijn “ervaring” is dat mensen met co-morbiditeit veelal tussen de wal en het schip vallen op het gebied van de hulpverlening. Als het bijvoorbeeld gaat om een eetstoornis en persoonlijkheidsproblematiek, wordt de persoon niet “toegelaten” bij een instantie voor persoonlijkheidsstoornissen omdat zijn/ haar gewicht te laag is (onder een bmi van ca 18,5), maar ook niet aangenomen bij een kliniek omdat het gewicht te hoog licht óf omdat de andere problematiek te sterk aanwezig is. Wanneer deze persoon wel hulp wordt geboden bij een eetstoornisinstantie wordt weer te veel geconcentreerd op het eten en aankomen.

Hoe ziet u dit en wat moet hier volgens u aan gedaan worden?
We zijn nu bezig met het schrijven van een landelijk Handboek Bordeline Persoonlijkheidsstoornis dat de komende jaren zal verschijnen bij de Tijdstroom. Daarin komt dit onderwerp ook ter sprake. Mensen met een fors ondergewicht zullen zich eerst moeten richten op gewichtstoename e.d. binnen de programma’s van eetstoornissen, daarna kan worden bezien of ze door kunnen stromen naar een behandelprogramma voor persoonlijkheidsproblematiek.

Dag-klinische en klinische psychotherapie, ontregelend en in groepen, is niet voor iedereen aangewezen en geschikt, en soms zelfs gecontra-indiceerd. Mensen met mildere eetproblemen kunnen inderdaad soms juist voluit profiteren van die programma’s zonder specifiek focus op de eetproblematiek en hebben dan veel baat van de contacten met medepatiënten die geen problemen hebben met eten. Maar er zijn inderdaad ook lastige grenzen als beide benaderingen eigenlijk gelijktijdig nodig zijn.

De praktijk leert dat het niet zo veel zin heeft om met een ernstig ondergewicht in inzicht gevende groepstherapie te gaan zitten, vooral als het ondergewicht de functie heeft om niet te hoeven voelen wat er te voelen valt. Als je niet bij je gevoelens kunt komen heeft het niet zoveel zin om in inzichtgevende psychotherapie te zijn. Wat hieraan gedaan moet worden? Goed samenwerken tussen de programma’s voor eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Goede diagnostiek met betrekking tot de persoonlijkheid en haalbaarheid voor verandering, en waar dat kan continuïteit van zorg proberen te bieden.

U gaf eerder aan dat u denkt dat er in eetstoornisklinieken te veel de nadruk ligt op het eten en aankomen en dat een kliniek of deeltijdbehandeling als de Enk of de Zwaluw veel beter zou kunnen werken.

Kunt u dit uitleggen?
Dat is wel erg kort door de bocht! Een deel van de patiënten is aangewezen op een specialistische behandeling in een eetkliniek. Het samen moeten leven en therapieën met andere patiënten met een soortgelijke eetstoornis heeft natuurlijk voordelen.

Maar elke vorm van behandeling, niet alleen met pillen, kent ook mogelijke bijwerkingen en kent gevaren. Groepsdynamisch kunnen patiënten elkaar ook juist onbedoeld gaan bekrachtigen in hun calorieën tellen, hongeren, eetbuien, braken, laxeren et cetera. Maar dat geldt ook voor suïcidaliteit en automutilatie bij borderline patiënten, of bij middelenmisbruik bij verslaafden…..

De kunst is dan om een behandelmilieu te creëren waarin de patiënten juist voordeel hebben van de lotgenotencontacten en gezonde feedback krijgen, bijvoorbeeld op hun eetpatroon, en elkaar kunnen steunen. Dat ze elkaar op de rails houden en elkaar verder helpen. Een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis en een eetstoornis in de Zwaluw (klinische psychotherapie) of in de Enk (dag-klinische psychotherapie), wat veel voorkomt, zit aan tafel te eten met medepatiënten die het heel vanzelfsprekend vinden om hun bord leeg te eten, en dan nog eens lekker opscheppen. Dat kan heel confronterend zijn, maar ook heel normaliserend.

Maar dat is niet voor iedereen de beste strategie, integendeel. Die BMI is niet het belangrijkste, een puntje meer of minder wat maakt het uit, het gaat om de geschiktheid voor specifieke vormen van psychotherapie. Uiteraard worden er wel ferme grenzen gesteld en consequent nageleefd, anders is het einde zoek, maar dat geldt ook ten aanzien van middelenmisbruik, suïcidaliteit en ernstige zelfverwonding. Je kunt niet beter worden zonder je symptomen op te geven, ook al waren die eerder een geschikte overlevingsstrategie in moeilijke tijden.

Bij borderline, maar ook bij eetstoornissen, is automutilatie een veel voorkomend verschijnsel. Wil je bij de Enk of de Zwaluw in behandeling gaan, dan moet je hier direct mee stoppen.In hoeverre ziet u automutilatie als een keuze waar je zelf mee kan stoppen wanneer je dit echt wilt?
Lastige vraag. Je kunt niet stoppen zonder te stoppen. En daar heb je steun en hulp bij nodig, veel hulp. Dat kun je geleidelijk doen, bijvoorbeeld in individuele therapie. In groepen ligt dat ingewikkelder, daar zul je vrij radicaal moeten stoppen met zelfbeschadiging, en dat kan ook leert de ervaring. Ik denk dat een deel van de patiënten met automutilatie kan stoppen indien ze dat echt willen, maar dan wel met veel steun.

Er zijn ook patiënten die dat niet kunnen en bij wie het inmiddels een blijvende handicap is geworden waardoor psychotherapie eigenlijk niet goed mogelijk is. Ik weet dat de patiëntenbeweging mij dat standpunt niet altijd in dank afneemt, maar zo denk ik wel over stoppen met snijden. Patiënten en hulpverleners moeten alles in het werk stellen om zelfbeschadiging te stoppen waar dat mogelijk is, het bekrachtigt immers een copingstijl die niet leidt tot lange termijn doelen in iemands leven, en het is niet goed voor je identiteit, zelfbeeld, gevoel van eigenwaarde en voor je sociale contacten.

Er is trouwens niemand die je verplicht te stoppen met automutilatie, we leven gelukkig in een vrij land. De vraag is echter wel of behandeling en echte verandering dan eigenlijk wel mogelijk is. De meningen zijn daarover verdeeld, ik ben benieuwd hoe we daar over tien jaar naar kijken als er meer onderzoek naar is gedaan.

In hoeverre is borderline een persoonlijkheidsstoornis die vooral ontstaat vanuit een gebrek aan aandacht en affectie?
Wat we daar nu van weten uit wetenschappelijk onderzoek is dat globaal ongeveer 50% wordt veroorzaakt door erfelijke aanleg, en de andere helft dus door allerlei factoren in iemands persoonlijke ontwikkeling zoals verwaarlozing en traumatisatie. Maar dat zijn groepsgemiddelden! bij sommige patiënten dus veel aanleg, bij anderen juist veel omgevingsfactoren, individueel dus erg uiteenlopend.

In de Zwaluw en de Enk zijn mensen bij elkaar in groepstherapie met uiteenlopende problematiek. Denkt u dat ze er baat bij hebben om met mensen te zitten die niet dezelfde klachten hebben?
Ja, zeer zeker, dat leert de ervaring. Maar dat gaat niet voor iedereen op. Daar is overigens weinig onderzoek naar gedaan. Mits de patiënten goed zijn geselecteerd op die vorm van (dag)klinische behandeling kan dat juist een voordeel zijn, dat je om leert gaan met jezelf in contact met andere mensen om je heen, en dat die mensen heel verschillend kunnen zijn, maar dat je leert daartussen juist jezelf te blijven als het moeilijk wordt.

De diagnose borderline wordt mijns inziens wel erg snel gegeven. Kan de hulpverlening iemand niet aan, snijdt iemand zichzelf en is deze depressief: borderline!

Hoe denkt u over dit snel etiketteren en/ of diagnosticeren?
Inderdaad niet verstandig. Goede inventarisatie van de klachten en problemen is nodig alvorens een dergelijke diagnose te mogen stellen. Dat spreekt voor zich. Automutilatie is niet een symptoom dat alleen maar specifiek is voor de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis, eetbuien zijn ook niet synoniem met boulimia nervosa et cetera.

Ik hoor vaak dat de bejegening binnen de psychiatrie (met name klinieken) naar de cliënt veel te wensen overlaat. De cliënt wordt al snel aangesproken als zijnde de stoornis, als minderwaardig. Kritische feedback op de instantie/ hulpverlener wordt niet geaccepteerd en toegeschreven aan de stoornis. ZIE OOK.

Hoe ziet u dit?
Tja, dat probleem is bij vlagen wel herkenbaar in de praktijk. De onmacht is niet alleen bij patiënten en verwanten, maar soms ook bij hulpverleners vrij groot, en dat kan zich dan uiten in een slechte bejegening. Ook de middelen in de hulpverlening zijn soms heel beperkt of er is een tekort aan goed opgeleid personeel. En dan moeten de aangekondigde bezuinigingen nog beginnen. De werkdruk is vaak erg hoog. Maar over het algemeen ben ik niet ontevreden over de kwaliteit van zorg en een passende bejegening. Er valt natuurlijk altijd weer wat te verbeteren.

In hoeverre kan je van een persoonlijkheidsstoornis genezen?
“Genezen” is een groot woord, een persoonlijkheidsstoornis is ook geen “ziekte”. De prognose van persoonlijkheidsstoornissen loopt sterk uiteen van individu tot individu. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt wel dat voor het grootste deel van de “patiënten” de vooruitzichten vrij goed zijn. Veel mensen groeien over de stoornis heen of leren leven met hun mogelijkheden en beperkingen. Bij velen is tien jaar na het stellen van de diagnose de stoornis niet meer van toepassing. Dat geldt zeker ook voor de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis.

Met therapie gaat dit proces van “genezen” veel sneller, vermoedelijk ongeveer zeven maal zo snel, maar ook dat is maar een globaal gemiddelde. Er zijn ook patiënten bij wie de klachten en symptomen helemaal niet over gaan, zelfs niet met adequate behandeling. Maar vaak is er dan meer aan de hand en is er gelijktijdig ook sprake van een andere psychiatrische stoornis.

Er zijn momenteel tal van goede behandelmethoden waaronder mentalization based treatment (MBT), dialectische gedragstherapie (DGT) en schema-focussed therapie (SFT). Nederland heeft bovendien een rijke traditie met betrekking tot (dag)klinische psychotherapie.

Wat zou u de bezoekers van Proud2Bme willen meegeven?
Ook al heb je je eigen problemen niet veroorzaakt, je zult ze wel zelf op moeten lossen, maar dat hoef je niet in je eentje te doen. Dat je inderdaad trots op jezelf te mag zijn als je je eetstoornis of je automutilatie onder controle krijgt en houdt, want het vergt veel moed om oude overlevingsstrategieën op te geven.

Proud2Bme, mooie naam eigenlijk!